الإسم   ....................................................................................................

العنوان ....................................................................................................

2-     المدعي عليه ........................................................................................

 الإسم .....................................................................................................

 العنوان ...................................................................................................

موضوع الخلاف

............................................................................................................

............................................................................................................

............................................................................................................

البينات

الشهود .........................................................................................

الخبرة .........................................................................................

  المبرزات ........................................................................................

الطلبات

............................................................................................................

............................................................................................................

............................................................................................................

قرار التحكيم

الأسباب :

............................................................................................................

............................................................................................................

 مضمون الحكم :

............................................................................................................

............................................................................................................

 المصاريف والأتعاب :

............................................................................................................

............................................................................................................

التاريخ                                         المكان                                التوقيع